Załącznik nr 1 do SIWZ 
(pieczątka firmowa wykonawcy)
O F E R T A

Data .............................................................................................................................................
Wykonawca/Wykonawcy ............................................................................................................
......................................................................................................................................................
Adres do korespondencji: ............................................................................................................
......................................................................................................................................................
Tel./faks, e-mail ...........................................................................................................................

Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na usługę pn. „Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Bisztynek”, proponujemy wykonanie zamówienia 

za łączną cenę (netto) ...................................................................................................................
słownie: ........................................................................................................................................
podatek VAT 8% kwota ............................................................................................................
łączna cena (brutto) ......................................................................................................................
słownie : .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
w tym:
1)	za 1 Mg odbioru, transportu i zagospodarowania odpadów komunalnych zmieszanych …...........................zł brutto (słownie...........................................................................), w tym podatek VAT naliczony zgodnie z obowiązującymi przepisami w wysokości……………zł (słownie...........................................................................);
2)	za 1 Mg odbioru, transportu i zagospodarowania odpadów komunalnych selektywnie zebranych …...........................zł brutto (słownie......................................................................), w tym podatek VAT naliczony zgodnie z obowiązującymi przepisami w wysokości……………zł (słownie...........................................................................).

1.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty i wszystkie warunki przyjmujemy bez zastrzeżeń, a także podpiszemy umowę, wg projektu umowy dołączonego do SIWZ. 
2.	 Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunkach zamówienia”, tj. 30 dni.
3. Oświadczamy, że odebrane zmieszane odpady komunalne oraz odpady zielone przekazane zostaną do regionalnej instalacji do przetwarzania odpadów komunalnych w ……………………………………….., zaś pozostałości z sortowania odpadów komunalnych przeznaczonych do składowania do regionalnej instalacji do przetwarzania odpadów komunalnych w ……………………………………………………..
4. Załącznikami do niniejszej oferty są:
4.1. Oświadczenie dotyczące kryteriów oceny ofert - zał. nr 2
4.2. Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu – zał. nr 3
4.3. Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia – zał. nr 4
4.4. Wykaz potwierdzający, że wykonawca posiada lub dysponuje odpowiednimi zdolnościami technicznymi – zał. nr 6
4.5. Oświadczenie o udziale podwykonawców w wykonaniu zamówienia – zał. nr 7
4.6. Dokument potwierdzający wpis do prowadzonego przez Burmistrza Bisztynka rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 250 ze zm.);
4.7. Aktualne zezwolenie na zbieranie i transport odpadów komunalnych, niebezpiecznych i innych niż niebezpieczne wydane przez odpowiedni organ na podstawie ustawy o odpadach  z dnia 14 grudnia 2012r (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz.21 ze zm.)
4.8. Opłacona polisa, a w przypadku jej braku inny dokument potwierdzający, że Wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia, o wartości ubezpieczenia nie mniejszej niż  500 000 zł (pięćset tysięcy złotych). Do oferty należy dołączyć potwierdzenie opłacenia polisy lub fakt opłacenia musi wynikać z treści dokumentu. 
4.9. Odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert, 
5. Wadium w kwocie............................... słownie..........................................................................................
zostało wniesione w dniu ............................... w formie ...............................................................................
Zwrotu wadium (w przypadku wpłaty przelewem na konto) należy dokonać na konto (nazwa 
firmy w przypadku konsorcjum) ................................................................................................. w: .....................................................nr................................................................................................................

.................................. dnia .........................		

………................................................................
(podpis Wykonawcy lub osoby/osób
uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 2 do SIWZ
...................................................................
....................................................................
(nazwa i adres, Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE KRYTERIÓW OFERT

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na „Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Bisztynek” proponujemy poniższe wartości w celu oceny oferty zgodnie z kryteriami podanymi w rozdziale XII SIWZ

1. Efekt środowiskowy 
Pojazdy

L.p.	Typ samochodu specjalistycznego	Nr rejestracyjny	Norma emisji spalin	Karta techniczna (TAK/NIE)	
1.					
2.					
3.					
4.					
UWAGA!  W celu potwierdzenia kryterium należy dołączyć kopie kart technicznych w/w pojazdów

2. Edukacja w zakresie ochrony środowiska

Forma edukacji	 (TAK/NIE)	
Przeprowadzenie dwóch, w trakcie realizacji zamówienia, akcji edukacyjnych dla uczniów z Gminy Bisztynek promujących selektywną zbiórkę odpadów połączonych z konkursem wiedzy dla uczniów (wraz z ulotkami i drobnymi gadżetami),		
Przeprowadzenie jednej, w trakcie realizacji zamówienia, akcji edukacyjnych dla uczniów z Gminy Bisztynek promujących selektywną zbiórkę odpadów połączonych z konkursem wiedzy dla uczniów (wraz z ulotkami i drobnymi gadżetami),		
Przeprowadzenie jednej, w trakcie realizacji zamówienia, akcji edukacyjnych dla uczniów z Gminy Bisztynek promujących selektywną zbiórkę odpadów		
UWAGA!  Należy zadeklarować przeprowadzenie tylko jednej z w/w form edukacji

3. Zwiększona częstotliwość odbioru odpadów wielogabarytowych:

Deklaruję, że w trakcie realizacji przedmiotu zamówienia odpady wielkogabarytowe będą odbierane …….. razy. 

.................................. dnia .........................		

………................................................................
(podpis Wykonawcy lub osoby/osób
uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 3 do SIWZ

(Nazwa wykonawcy)

(Adres siedziby)

Oświadczenie Wykonawcy
w zakresie spełniania warunków udziału w postępowaniu,
 składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy Pzp

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na „Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Bisztynek” oświadczamy, iż:
 
spełniamy warunki o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy 
Prawo zamówień publicznych, a w tym:

Oświadczam, że:
spełniam warunki udziału w postępowaniu o udzielenie niniejszego zamówienia publicznego

Oświadczam, że:
1)	posiadam uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej o ile wynika to z odrębnych przepisów,
2)	znajduję się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej umożliwiającej realizację zamówienia,
3)	posiadam zdolności techniczne lub zawodowe.

				

Miejscowość, data	  				(podpis Wykonawcy lub osoby/osób 
uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 4 do SIWZ

(Nazwa wykonawcy)

(Adres siedziby)

Oświadczenie dotyczące Wykonawcy
w zakresie braku podstaw do wykluczenia z postępowania,
 składane na podstawie art. 25 a ust.1 ustawy Pzp

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: „Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Bisztynek” w imieniu Wykonawcy/Wykonawców:

Oświadczam/my, co następuje: 

1.	Oświadczam/y, że  nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam/y, że nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 Ustawy Pzp.
3.	Oświadczam/y, że zachodzą w stosunku do mnie/nas podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art .............. ustawy Pzp. *
(jeśli dotyczy należy podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród  wymienionych  w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp).

Jednocześnie oświadczam/y, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie            art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem/ęliśmy następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………….

*niepotrzebne skreślić

						
Miejscowość, data	  				(podpis Wykonawcy lub osoby/osób 
uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 5 do SIWZ

(Nazwa wykonawcy)

(Adres siedziby)

Informacja o przynależności do grupy kapitałowej
Oświadczenie z art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest: „Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Bisztynek” w imieniu Wykonawcy/Wykonawców:

Oświadczam, iż nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust 1. pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz. 1020 z późn. zm.).*

Oświadczam,   iż   należymy   do   grupy   kapitałowej,   o   której   mowa w art. 24 ust 1. pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2016 r., poz.1020 z późn. zm.) i składam wraz z ofertą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej.*

.............................................................
(data i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)

*) niepotrzebne skreślić

uwaga! oświadczenie należy złożyć w terminie określonym w rozdziale V ust. 6 SIWZ

                                                                    Załącznik nr 6 do SIWZ
....................................................................
....................................................................
(nazwa i adres, Wykonawcy)

zdolności techniczne

Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę pn. „Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Bisztynek” w imieniu Wykonawcy wskazanego powyżej 
CZĘŚĆ 1
Oświadczam/y, że dysponuję lub będę dysponował/dysponujemy lub będziemy dysponować wskazanymi poniżej zdolnościami technicznymi niezbędnymi do prawidłowego wykonania przedmiotu zamówienia w zakresie jak określono w SIWZ

Pojazdy

L.p.	Typ samochodu specjalistycznego	Nr rejestracyjny	Przeznaczenie	Podstawa prawna posiadania sprzętu	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					

Baza magazynowo – transportowa

Wymagania bazy i jej  wyposażenie	Spełnia / nie spełnia	
teren musi być zabezpieczony w sposób uniemożliwiający wstęp osobom nieupoważnionym tj.: ogrodzony, dozorowany		
baza magazynowo- transportowa musi być wyposażona w:    
•	miejsca przeznaczone do parkowania pojazdów, zabezpieczone przed emisją zanieczyszczeń do gruntu
•	pomieszczenie socjalne dla pracowników odpowiadające liczbie zatrudnionych osób, 
•	miejsca magazynowania selektywnie zebranych odpadów z grupy odpadów      komunalnych, 
•	legalizowaną samochodową wagę najazdową – w przypadku gdy na terenie bazy następuje magazynowanie odpadów, 
		
miejsca magazynowania selektywnie zebranych odpadów komunalnych muszą być zabezpieczone przed emisją zanieczyszczeń do gruntu oraz zabezpieczone przed działaniem czynników atmosferycznych
		
na terenie bazy magazynowo-transportowej muszą znajdować się urządzenia  do selektywnego gromadzenia odpadów komunalnych przed ich transportem do miejsc przetwarzania utrzymane we właściwym stanie technicznym i sanitarnym 		
Urządzenia wykorzystywane do magazynowania selektywnie zebranych odpadów muszą być zabezpieczone przed niekontrolowanym wydostaniem się ich na zewnątrz, podczas ich magazynowania, przeładunku i transportu.		
na terenie bazy transportowej powinien znajdować się punkt bieżącej konserwacji i napraw pojazdów, miejsce do mycia i dezynfekcji pojazdów o ile czynności te nie są wykonywane przez uprawnione podmioty zewnętrzne poza terenem bazy transportowej		
teren bazy magazynowo – transportowej musi być wyposażony w urządzenia lub systemy zapewniające zagospodarowanie wód opadowych i ścieków przemysłowych, pochodzących z terenu bazy zgodnie z wymaganiami określonymi przepisami ustawy z dnia  18 lipca 2001r. Prawo wodne (Dz. U. z 2012r., poz. 145 ze zmianami). 		

Lokalizacja bazy magazynowo – transportowej:  ………………………….(adres)
podstawa do dysponowania: …………………………

CZĘŚĆ 2
Jednocześnie oświadczam, iż niżej wskazany potencjał techniczny niezbędny  do wykonania zamówienia, którym będę dysponował do jego realizacji, zostanie mi udostępniony przez następujące podmioty: 
                                                                                                  Pojazdy

L.p.	Typ samochodu specjalistycznego	Nr rejestracyjny	Przeznaczenie	Podstawa prawna posiadania sprzętu	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					

Baza magazynowo – transportowa

Wymagania bazy i jej  wyposażenie	Spełnia / nie spełnia	
teren musi być zabezpieczony w sposób uniemożliwiający wstęp osobom nieupoważnionym tj.: ogrodzony, dozorowany		
baza magazynowo- transportowa musi być wyposażona w:    
•	miejsca przeznaczone do parkowania pojazdów, zabezpieczone przed emisją zanieczyszczeń do gruntu
•	pomieszczenie socjalne dla pracowników odpowiadające liczbie zatrudnionych osób, 
•	miejsca magazynowania selektywnie zebranych odpadów z grupy odpadów      komunalnych, 
•	legalizowaną samochodową wagę najazdową – w przypadku gdy na terenie bazy następuje magazynowanie odpadów, 
		
miejsca magazynowania selektywnie zebranych odpadów komunalnych muszą być zabezpieczone przed emisją zanieczyszczeń do gruntu oraz zabezpieczone przed działaniem czynników atmosferycznych		
na terenie bazy magazynowo-transportowej muszą znajdować się urządzenia  do selektywnego gromadzenia odpadów komunalnych przed ich transportem do miejsc przetwarzania utrzymane we właściwym stanie technicznym i sanitarnym 		
Urządzenia wykorzystywane do magazynowania selektywnie zebranych odpadów muszą być zabezpieczone przed niekontrolowanym wydostaniem się ich na zewnątrz, podczas ich magazynowania, przeładunku i transportu.		
na terenie bazy transportowej powinien znajdować się punkt bieżącej konserwacji i napraw pojazdów, miejsce do mycia i dezynfekcji pojazdów o ile czynności te nie są wykonywane przez uprawnione podmioty zewnętrzne poza terenem bazy transportowej		
teren bazy magazynowo – transportowej musi być wyposażony w urządzenia lub systemy zapewniające zagospodarowanie wód opadowych i ścieków przemysłowych, pochodzących z terenu bazy zgodnie z wymaganiami określonymi przepisami ustawy z dnia  18 lipca 2001r. Prawo wodne (Dz. U. z 2012r., poz. 145 ze zmianami).		

* Jeżeli w wykazie, Wykonawca wskazał potencjał techniczny innych podmiotów, którym będzie dysponował w trakcie wykonywania zamówienia, to zobowiązany jest dołączyć do oferty pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. Pisemne zobowiązanie innego podmiotu powinno potwierdzać możliwości dysponowania przez Wykonawcę tymi zasobami (w okresie wykonywania zamówienia) oraz określać sposób korzystania przez Wykonawcę z tych zasobów.

..............................................  
             (miejscowość, dnia)     		

							………..........................................................
(podpis Wykonawcy lub osoby/osób
uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)

Załącznik nr 7 do SIWZ
....................................................................
....................................................................
(nazwa i adres, Wykonawcy)

WYKAZ CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓRE WYKONAWCA ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCOM 

	Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę pn. „Odbiór i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie Gminy Bisztynek”
w imieniu Wykonawcy wskazanego powyżej oświadczam/y, że niżej wymienione części zamówienia zamierzam/y powierzyć podwykonawcom:

Nazwa podwykonawcy	
Zakres powierzonych usług	

1			

2			

3

..............................................  
             (miejscowość, dnia)     		

							………............................................................
(podpis Wykonawcy lub osoby/osób
uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy)