Załącznik nr 3

…………………………………
………………………………..
Pełna nazwa i adres wykonawcy

O Ś W I A D C Z E N I E

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Sieć wodociągowa i kanalizacyjna terenu inwestycyjnego w Bisztynku” oświadczam, że przynależę/nie przynależę do grupy kapitałowej zgodnie z definicją zawartą w ustawie z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (t.j. Dz. U. z 2020r., poz. 1076 ze zm.).
W związku z przynależnością do grupy kapitałowej załączam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji 
i konsumentów albo informacji o tym, że nie należy do grupy kapitałowej*/nie dotyczy*.

	…………………, dnia…………..                                    			  …………………………. 
(podpis wykonawcy lub                                                                                     upoważnionego przedstawiciela wykonawcy)