Załącznik nr 2 do SWZ

Zamawiający:
Gmina Bisztynek
ul. Kościuszki  2 
11 - 230   Bisztynek
Wykonawca:
…………………………………………………
…………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………
…………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY 
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Przebudowa części pomieszczeń szkolnych SP w Sątopach z przeznaczeniem na dwa oddziały przedszkolne” prowadzonego przez Gminę Bisztynek,  oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).

………………………. (miejscowość), dnia ………….…… r. 
								
…………………………………………
                 (podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Warunków Zamówienia polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

………………..……. (miejscowość), dnia ………….….…. r. 
								……………………………………
                 (podpis)

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Przebudowa części pomieszczeń szkolnych SP w Sątopach z przeznaczeniem na dwa oddziały przedszkolne” prowadzonego przez Gminę Bisztynek,  oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie 
art. 109 ust. 1 pkt. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 .

…………….……..…. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
								……………………………………
                  (podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 lub art. 109 ust. 1 pkt 2-5 i 7-10 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

…………….……….... (miejscowość), dnia ………………. r. 
								……………………………………
               (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY/ PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………….. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

………………..……. (miejscowość), dnia …………………. r. 

								……………………………………
               (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……..…. (miejscowość), dnia ………..….……. r. 

								……………………………………
                (podpis)