Załącznik nr 6
    Zamawiający :
Gmina Bisztynek
ul. T. Kościuszki 2
11-230 Bisztynek

………………………………………….…
pełna nazwa i adres Wykonawcy

Nazwa postępowania: „Budowa sieci wodociągowej wraz ze stacjami podnoszenia ciśnienia na terenie Gminy Bisztynek”

WYKAZ OSÓB

skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego, w szczególności odpowiedzialnych za kierowanie robotami budowlanymi, świadczenie usług, kontrolę jakości wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu   wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami
L.p.	Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe, wykształcenie	Doświadczenie	Pełniona funkcja/ zakres wykonywanych czynności	Informacja o podstawie do dysponowania wymienionymi osobami	
		Posiada uprawnienia nr ………..
wydane w dniu ………….. przez …………… w zakresie …………	1. ……….…..
2. …………...
3. ………...….		Informuje, iż dysponuję ww. osobami na podstawie……….	

Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia posiadają wymagane uprawnienia, kwalifikacje

……………………….……………………………………………….
         (miejscowość, data i odpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcę)

Dokument należy podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym